Inscription - Saison 2023/2024

Merci de remplir ce formulaire pour vous inscrire au club pour la saison 2023/2024

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Débutant

G.P.

Plus

Autre

N° de licence (si existant) *

Personne à prévenir en cas d'accident *

Son numéro de téléphone *

Renseignements médicaux & contre-indications médicales *

Toute personne sera tenue d’avertir au préalable un dirigeant du Club de tous types de problèmes et de le signaler au médecin lors de la visite médicale*

* Un CACI (certificat médical rempli par un médecin) devra être fourni pour finaliser l'inscription.

Problèmes cardiaques

Problèmes circulatoires

Problèmes respiratoires

Problèmes ORL

Asthme

Crise d'épilepsie

Pas de contre-indication connue

La cotisation annuelle est payable d’avance (au plus tard au 15 octobre pour les anciens membres) et comprend :
- La licence et assurance Responsabilité Civile de la FFESSM
- L’accès à la piscine du club et le prêt du matériel pour les séances piscines

Règlement :
- Par chèque à l'ordre du club
- Par virement bancaire (RIB disponible sur demande ou ci-dessous)

Choisissez le pack que vous préférez *

Cotisation Adulte + licence

Cotisation Étudiant (sur présentation d'une carte étudiante valide) + licence

Cotisation Enfant (8 à 16 ans) + licence

Licence Passager

Choisissez votre assurance individuelle *

Pour plonger en piscine ou en milieu naturel, vous devez obligatoirement adhérer à une assurance individuelle.

Par défaut, l’assurance individuelle sélectionnée sera l’Assurance Loisir 1 à 20€, si vous possédez déjà une équivalence, ou souhaitez changer la catégorie, merci de contacter la trésorière : plongeepassionmosellane@orange.fr
Et pour plus d’informations, voir la page Facebook du club.

Assurance Loisir 1

Autre assurance

J'ai déjà une assurance

Le Club informe qu’une partie des données collectées dans cette fiche d’inscription est susceptible d’être communiquée auprès de la FFESSM dans le cadre de la création de la licence. Les informations telles que numéros de téléphone et /ou adresses e-mail sont susceptibles d’être utilisées pour la correspondance liée à la vie du Club. Les données personnelles sont conservées durant une période de 24 mois.

* les champs avec une étoile sont obligatoires